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RCP mecánica: ¿Quién? ¿Cuándo? ¿Cómo?

Kurtis Poole, Keith Couper, Michael A. Smyth, Joyce Yeung and, Gavin D. Perkins. Critical Care 2018 22:140.



Son muchos los años que se lleva investigando acerca de la parada cardíaca extrahospitalaria (PCEH). Cada año son numerosas las publicaciones científicas que evidencian la relación entre la calidad de las compresiones torácicas y la supervivencia del paciente más allá de las 72 horas tras la PCEH.


Nos ha parecido muy interesante este artículo que revisa y analiza los resultados de otros estudios relacionados con la utilización de dispositivos mecánicos de compresiones torácicas, bien sea mediante pistón compresor (LUCAS), bien por banda compresora (AUTOPULSE).

Se trata en muchos casos de estudios de gran nivel de evidencia (metanálisis y estudios aleatorizados con grandes muestras).


Al parecer, la evidencia, en muchos casos, no demuestra una mejor supervivencia con estos dispositivos, aunque presentan ventajas en aquellos entornos de RCP en los que no es sencillo o eficiente su realización (sobre colchones, transporte sanitario, transferencia hospitalaria del paciente, etc.)


Esperamos que nuestra traducción os guste. Podéis acceder a las tablas de datos y el artículo original aquí


El estudio, muy detallado y con una bibliografía muy interesante, concluye que :

Administrar una RCP de alta calidad sigue siendo un factor claveasociado con la supervivencia en el paro cardíaco.Los dispositivos mecánicos de compresión torácica brindan compresiones torácicas de alta calidad, pero esto no se traduce en mejores resultados para el paciente cuando los dispositivos se utilizan de forma rutinaria en las PCEH.Parece que en el entorno intrahospitalario la RCP mecánica mejoraría la calidad de las compresiones dificultadas fundamentalmente por los colchones, aunque se necesitan ensayos adicionales para evaluar el uso rutinario de dispositivos mecánicos en la parada cardíaca intrahospitalaria.El uso de dispositivos mecánicos en circunstancias específicas (por ejemplo, transporte en ambulancia / helicóptero, intervención coronaria percutánea) donde las compresiones torácicas de alta calidad no pueden ser entregadas de manera segura puede ser una estrategia razonable.En todas las situaciones en las que se usan dispositivos mecánicos, es fundamental que el personal de los servicios de emergencias sanitarias sea capaz de desplegar el dispositivo interrumpiendo al mínimo el tiempo sin compresiones torácicas.

A continuación la traducción del artículo al castellano, esperamos que os guste:


RESUMEN


En el paro cardíaco, la reanimación cardiopulmonar (RCP) de alta calidad es un determinante clave de la supervivencia del paciente. Sin embargo, la administración de compresiones torácicas efectivas a menudo es insuficiente al ser dependiente de la fatiga del reanimador, siendo un verdadero desafío.

Los dispositivos mecánicos de RCP brindan unas compresiones de alta calidad. Sin embargo, los grandes ensayos controlados aleatorios del uso rutinario de dispositivos mecánicos en el entorno extrahospitalario no han encontrado evidencia de mejoría en el resultado del paciente en pacientes tratados con RCP mecánica, en comparación con la RCP manual. Los datos limitados sobre el uso durante el paro cardíaco intrahospitalario proporcionan datos preliminares que respaldan el uso de dispositivos mecánicos, pero esto debe ser probado con firmeza en ensayos controlados aleatorios.

En situaciones donde las compresiones manuales de alta calidad no se pueden realizar de manera segura, el uso de un dispositivo mecánico puede ser un enfoque clínico razonable. Ejemplos de tales situaciones incluyen transporte en ambulancia, intervención coronaria percutánea primaria, como puente a la RCP extracorpórea y para facilitar la donación incontrolada de órganos después de la muerte circulatoria.

El momento preciso durante un paro cardíaco en el cual desplegar un dispositivo mecánico es incierto, particularmente en pacientes que presentan un ritmo desfibrilable. El proceso de implementación requiere interrupciones de las compresiones torácicas, que pueden ser perjudiciales si la pausa se prolonga. Se recomienda que el uso de dispositivos mecánicos se produzca solo en los sistemas en los que existen mecanismos de garantía de calidad para monitorear y administrar las pausas asociadas con la implementación.

En resumen, los dispositivos mecánicos de RCP pueden proporcionar un complemento útil para el tratamiento estándar en situaciones específicas, pero la evidencia actual no respalda su uso rutinario.


Palabras clave


Paro cardíaco Resucitación cardiopulmonarRevisión mecánica de RCP


Resultados


Las compresiones torácicas de alta calidad son un componente crítico en la cadena de supervivencia de paro cardíaco [1]. A pesar de su importancia, el suministro sostenido de reanimación cardiopulmonar de alta calidad (CPR) se logra con poca frecuencia en la práctica clínica [2, 3].

Los dispositivos mecánicos de compresión torácica ofrecen compresiones de tórax externas de alta calidad, en lugar de un reanimador humano. Actualmente, se comercializan varios dispositivos, pero los dispositivos se pueden categorizar ampliamente como dispositivos de banda o pistón de distribución de carga, según el mecanismo que se usa para administrar compresiones. El Autopulse (Zoll Medical, Chelmsford, MA, EE. UU.) Es un dispositivo de banda de distribución de carga, que consiste en una placa trasera grande que se coloca detrás del paciente y una banda que rodea el tórax del paciente para aplicar compresiones a una velocidad de 80 por minuto y una profundidad del 20% de la altura del tórax anterior-posterior. El LUCAS (Physio-Control Inc./Jolife AB, Lund, Suecia) es un dispositivo de pistón, que también incorpora un mecanismo para el retroceso activo del tórax. Consta de dos partes (una placa posterior y el mecanismo del pistón), que se unen para rodear al paciente. El dispositivo administra consistentemente compresiones a una velocidad de 102 por minuto y una profundidad de 5.3 cm en pacientes con una altura esternal mayor a 18.5 cm. El beneficio teórico clave para el uso de tales dispositivos es su capacidad para administrar sistemáticamente compresiones torácicas de alta calidad, lo que se ha asociado con perfiles hemodinámicos mejorados dentro de la parada cardíaca [4, 5].

El propósito de esta revisión es proporcionar una actualización sobre el uso de dispositivos mecánicos para el paro cardíaco extrahospitalario (PCEH) y el paro cardíaco intrahospitalario (IHCA), una descripción general del uso del dispositivo en circunstancias especiales y orientación sobre el despliegue en el entorno clínico.


La importancia de la RCP de alta calidad


Las directrices internacionales destacan la importancia de las compresiones torácicas de alta calidad, que se definen como compresiones a una profundidad de 5-6 cm y una frecuencia de 100-120 por minuto, lo que permite el retroceso completo del tórax entre compresiones y la minimización de las interrupciones [6, 7 ]

A pesar de los datos de observación consistentes que muestran la asociación entre la calidad de la RCP y el resultado del paciente [8, 9], la realización de compresiones manuales de alta calidad es desafiante tanto en el ámbito extrahospitalario como hospitalario [2, 3]. Las barreras específicas incluyen la fatiga del proveedor [10, 11], el esfuerzo físico para superar la rigidez de la caja torácica del paciente [12] y las superficies subyacentes comprimibles, como los colchones, que pueden provocar compresiones torácicas superficiales [13, 14]. Por ejemplo, en un análisis de 9136 pacientes con PCEH, solo el 45% recibió la recomendación de profundidad de compresión del tórax de la guía [15].

A diferencia de las compresiones manuales de tórax, los dispositivos mecánicos no están sujetos a las limitaciones físicas del reanimador y pueden ofrecer consistentemente compresiones torácicas de alta calidad.


Recomendaciones actuales de tratamiento


En 2015, el International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) evaluó el uso de dispositivos mecánicos de compresión torácica en la práctica clínica [16]. El proceso de evaluación de evidencia formuló una única recomendación de tratamiento para cubrir todos los ajustes y todos los tipos de dispositivos mecánicos.

Con base en la revisión experta de los datos disponibles, ILCOR hizo una recomendación débil (evidencia de calidad moderada) contra el uso rutinario de dispositivos mecánicos en la práctica clínica. Sin embargo, la revisión reconoció situaciones en las que la entrega de compresiones manuales de alta calidad para el tórax puede ser poco práctica o peligrosa para los rescatistas. En tales circunstancias, ILCOR hizo una recomendación débil basada en evidencia de baja calidad que respalda el uso de dispositivos mecánicos. El comentario que acompaña la recomendación de tratamiento resaltó la preocupación de que el despliegue de dispositivos mecánicos sin la capacitación adecuada podría causar daños al paciente por un aumento en el tiempo sin flujo durante la primera parte del paro cardíaco y demora la desfibrilación en pacientes con ritmo desfibrilable.


Paro cardíaco fuera del hospital


La implementación rutinaria de dispositivos mecánicos ha sido probada de manera robusta en entornos prehospitalarios en ensayos controlados aleatorios de alta calidad. En 2014-2015, se publicaron los ensayos CIRC (Circulation Improving Resuscitation Care) [17], LINC (LUCAS en paro cardíaco) [18] y PARAMEDIC (Evaluación aleatoria prehospitalaria de un dispositivo mecánico de compresión torácica en paro cardíaco) [19]. . Estos estudios, junto con dos estudios aleatorizados pequeños anteriores [20, 21], se resumen en la Tabla 1.


El ensayo CIRC fue un ensayo patrocinado por la industria, diseñado para determinar la equivalencia, superioridad o inferioridad en la supervivencia al alta hospitalaria para pacientes con PCEH que fueron aleatorizados en una proporción de 1: 1 para recibir RCP manual o RCP de Autopulse [17]. El estudio finalizó temprano, de acuerdo con las reglas de parada predefinidas, después de que se inscribieron 4753 pacientes asignados al azar. De los aleatorizados, 4231 se incluyeron en el análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis). En general, la RCP manual mostró un aumento numérico en la supervivencia al alta hospitalaria en comparación con la RCP de Autopulse (11.0 versus 9.4%). La odds ratio (OR) ajustada fue 1,06 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,83, 1,37) después del ajuste para las covariables y los análisis intermedios.


Esto se ubicó dentro de la región de equivalencia predefinida (OR 0,69-1,44), aunque el ancho del margen de equivalencia incorpora el potencial de daño y beneficio significativos [22]. La tasa general de supervivencia hospitalaria fue más alta que la informada en estudios similares (PARAMEDIC 30 días de supervivencia 6,6%, supervivencia hospitalaria LINC 8,0%). Esto puede reflejar los estrictos criterios de inclusión del estudio y la capacitación y supervisión intensiva del equipo de estudio, que enfatizó la importancia de la RCP de alta calidad.


El ensayo LINC también fue un ensayo de eficacia patrocinado por la industria, en el que los pacientes con PCEH se aleatorizaron en una proporción de 1: 1 para recibir LUCAS o RCP manual [18]. El ensayo utilizó un algoritmo de tratamiento modificado para el grupo LUCAS que incorporó la desfibrilación sin evaluación del ritmo y periodos de 3 minutos entre las evaluaciones del ritmo. El estudio asignó al azar a 2593 pacientes, de los cuales 1589 se incluyeron en el análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis). En relación con el resultado primario de la supervivencia a 4 h, LUCAS no fue superior a las compresiones de pecho manuales (diferencia de tratamiento 0.05%, IC 95% – 3.3, 3.2).


El estudio PARAMEDIC fue un ensayo aleatorizado con análisis mediante técnicas clúster, en el que los vehículos de ambulancia se aleatorizaron en una proporción de 2: 1 para recibir RCP manual o LUCAS RCP. La asignación al tratamiento del paciente individual fue determinada por el primer vehículo que llegó a la escena. El estudio incluyó 4471 pacientes, de los cuales 4470 se incluyeron en el análisis primario. En relación con el resultado primario de la supervivencia a los 30 días, el LUCAS no fue superior a las compresiones manuales (OR ajustado 0,86; IC del 95%: 0,64 a 1,15). El estudio experimentó una alta incidencia de incumplimiento en el grupo LUCAS RCP, de manera que solo el 60% recibió RCP mecánica. Un análisis CACE (efecto causal del promedio del compilador), que considera el incumplimiento, generó hallazgos similares al análisis principal [23].


El estudio PARAMEDIC también recolectó datos de costo-efectividad y calidad de vida después del alta hospitalaria [24, 25, 26]. El análisis de resultados a largo plazo (hasta 12 meses) no encontró diferencias clínicamente importantes entre los grupos en relación con los resultados, como supervivencia, resultado neurológico y calidad de vida a los 3 meses y 12 meses, aunque el análisis estuvo sujeto a un alto riesgo del sesgo de desgaste [24]. El análisis de costo-efectividad encontró que el uso rutinario de dispositivos mecánicos de RCP en el entorno extrahospitalario no era rentable [25].


Una revisión sistemática y metanálisis de Gates et al. [22] incorporaron los cinco ensayos controlados aleatorios, como se resume en la Tabla 1, con una población total de pacientes de 12,206. El metanálisis de efectos aleatorios encontró que la RCP mecánica no era superior a la RCP manual, en relación con resultados clave como el retorno de la circulación espontánea (OR 0,96; IC del 95%: 0,85; 1,10); supervivencia al alta hospitalaria / 30 días (O 0.89, IC 95% 0.77, 1.02), o buen resultado neurológico (OR 0.76, IC 95% 0.53, 1.11).

En resumen, estos datos no respaldan el uso rutinario de RCP mecánica en PCEH.


Uso durante la transferencia al hospital


La regla de Terminación Universal de Reanimación guía a los equipos clínicos a considerar el transporte desde la escena del paro cardíaco al hospital con RCP continua [27]. Otras indicaciones para el transporte incluyen situaciones en las que no se pueden administrar tratamientos potencialmente salvavidas fuera del hospital, como RCP extracorpóreo, recalentamiento después de un paro cardíaco hipotérmico y procedimientos invasivos (por ejemplo, intervención coronaria percutánea primaria (ICPp)) [28]. El proceso de transporte dentro del paro cardíaco generalmente requiere dos fases: la extracción del paciente a la ambulancia y la transferencia del vehículo al hospital. En cada una de estas fases, un desafío clave para el equipo de EMS es la entrega segura y continua de RCP de alta calidad.

La mayoría de los PCEH ocurren en el hogar del paciente [29]. Como tal, un desafío clave en la etapa de rescate es maniobrar más allá de obstáculos y escaleras mientras se continúa entregando RCP. En un estudio observacional, los investigadores analizaron las pausas asociadas con este proceso antes y después de la introducción de la RCP mecánica para facilitar el proceso de extracción [30]. En el primer período en el que se proporcionó RCP manual, la pausa de compresión media del tórax durante el rescate fue de 270 s (rango intercuartílico (IQR) 201, 387), con algunas pausas registradas como superiores a 10 min. Por el contrario, después de la introducción de la RCP mecánica, las compresiones de tórax se administraron de forma continua durante la extracción, a excepción de la pausa necesaria para desplegar el dispositivo mecánico (mediana de 39 s (IQR 29, 47).

Para la transferencia desde el transporte sanitario al hospital, hay tres preocupaciones principales. En primer lugar, la administración manual de CPR en un vehículo en movimiento es inherentemente insegura y expone tanto al paciente como al proveedor de EMS al riesgo de lesión o muerte [31, 32]. En segundo lugar, existe el riesgo de una administración subóptima de RCP debido a las fuerzas de aceleración durante el transporte en ambulancia [33]. Sin embargo, la evidencia de estudios clínicos se ha mezclado con algunos que informan una calidad similar de compresiones torácicas manuales antes y durante la transferencia, mientras que otros estudios han informado ya sea un deterioro relacionado con la transferencia o una mayor variabilidad en la calidad [30, 34, 35, 36]. Finalmente, la consideración del espacio, como en el contexto del transporte en helicóptero, puede dificultar o imposibilitar la entrega de RCP manual. En este contexto, se han utilizado dispositivos mecánicos de compresión torácica para proporcionar una RCP continua durante el transporte [37].

Con base en estos datos, en particular las preocupaciones de seguridad asociadas con la administración de RCP manual durante el transporte, parece razonable considerar el uso de RCP mecánica durante el transporte al hospital.


Uso en el departamento de urgencias hospitalarias.


La población de paro cardíaco del departamento de urgencias (DU) comprende tanto pacientes con PCEH que tuvieron una recuperación espontánea de la circulación(REC) prehospitalario como pacientes que sufrieron el paro cardíaco en el departamento de emergencia. En vista del personal limitado y de una mezcla de casos que probablemente incluye detenciones cardíacas prolongadas, el uso de dispositivos mecánicos en el DU puede parecer una solución atractiva. Un reciente estudio observacional japonés multicéntrico analizó el resultado de 6537 pacientes con paro cardíaco (5619 RCP manual, 918 RCP mecánica) tratados en el servicio de urgencias [38]. El uso de un dispositivo se asoció con una menor probabilidad de ROSC (OR no ajustado 0,90; IC del 95%: 0,77; 1,06; ajuste 0,71; IC del 95%: 0,53 a 0,94) y supervivencia hospitalaria (OR no ajustado 0,97; IC del 95%: 0,62; 1,51; 0,40, IC del 95%: 0,20, 0,78). Sin embargo, la decisión de utilizar o no un dispositivo mecánico se hizo paciente por paciente, de modo que existe un alto riesgo de que la inscripción selectiva introduzca variables de confusión no medidas que puedan haber sesgado los resultados.

En un estudio de comparación concurrente (cuasiexperimental) en dos hospitales singapurenses, los investigadores compararon los resultados de los pacientes antes y después de la implementación del dispositivo Autopulse como parte del tratamiento para los paros cardíacos con DE [39]. En total, se estudiaron 1011 (459 períodos de RCP manual, 552 períodos de RCP mecánica). Las RUP no ajustadas muestran una asociación entre el tratamiento en el período de RCP mecánica y una mejor RCE (OR 1.89, IC 95% 1.43, 2.50), supervivencia hospitalaria (OR 2.55, IC 95% 1.00, 6.47) y buen resultado neurológico (OR 8.7, 95 % CI 1.1, 71.6), pero la interpretación de estos hallazgos se complica por las marcadas diferencias en las características basales del paciente (p. Ej., Ritmo inicial, ubicación de la detención). Los análisis ajustados mostraron una asociación entre el tratamiento en el período de RCP mecánica y RCE (OR 1.60, 95% 1.16, 2.22), pero no se observó asociación en relación con ningún otro resultado.


El motivo del aparente contraste en los hallazgos puede reflejar diferencias en la población de pacientes, el riesgo de sesgo del estudio (sesgo de selección, efecto de factores de confusión no medidos) o la estrategia utilizada para implementar el dispositivo mecánico. En particular, el equipo que implementó el dispositivo en el estudio de Ong et al. [40] recibió capacitación enfocada del equipo para optimizar la implementación del dispositivo, lo que minimiza las pausas asociadas con su uso. En general, los hallazgos de estos estudios con su riesgo inherente de sesgo no respaldan el uso rutinario de RCP mecánica en el servicio de urgencias.


Paro cardíaco intrahospitalario


A diferencia del entorno de PCEH, pocos estudios han tratado de evaluar el uso rutinario de la RCP mecánica en el contexto de PCIH. Una revisión sistemática reciente y un metanálisis identificaron solo tres ensayos controlados aleatorios que incluyeron 234 pacientes [41].

El mayor de estos ensayos, y el único estudio publicado en los últimos 20 años, reclutó a 150 pacientes con paro cardíaco en el hospital que fueron aleatorizados para recibir RCP mecánica administrada por un dispositivo de pistón o RCP manual [42]. El informe del estudio está disponible solo en chino. Después de la traducción, desafortunadamente, las características clave del paciente, como el ritmo inicial, no se informan. El estudio informó que el uso de un dispositivo mecánico mejoró la supervivencia hasta el alta hospitalaria (OR 2,81; IC del 95%: 1,26; 6,24). Este ensayo, junto con los otros dos ensayos [43, 44], se resumen en la Tabla 2.

El metanálisis de los tres estudios aleatorizados junto con seis (455 pacientes) estudios observacionales encontró evidencia de muy baja calidad que apoya una asociación entre el uso de RCP mecánica y una mayor probabilidad de REC (OR 2.14, IC 95% 1.11, 4.13) y la supervivencia al alta hospitalaria / 30 días (OR 2,34, IC del 95% 1,42, 3,85) [41]. El resultado neurológico no se evaluó en ningún estudio. Los resultados del metanálisis fueron ampliamente consistentes entre los subgrupos de ensayos controlados aleatorios y estudios observacionales.

Estos hallazgos aparentemente contrastan con los resultados de la investigación de estudios extrahospitalarios [22]. Las razones de esta aparente discrepancia pueden reflejar diferencias en la calidad de la evidencia o en las características clínicas entre las dos configuraciones, de modo que los dispositivos mecánicos pueden ser más efectivos que las compresiones de pecho manuales en el ámbito hospitalario. Ejemplos de tales características incluyen la oportunidad de una implementación temprana del dispositivo y los desafíos de ofrecer compresiones manuales efectivas en un colchón.

Con base en esta discrepancia, la necesidad de un ensayo controlado aleatorio en el ámbito hospitalario se destacó recientemente como una prioridad de investigación [45]. El estudio en curso COMPRESS-RCT (ISRCTN38139840) está evaluando la viabilidad de emprender tal ensayo.


Riesgo de lesiones durante el uso del dispositivo mecánico


Las lesiones secundarias a la compresión manual del tórax son frecuentes y están bien informadas [46]. Las lesiones comunes incluyen fracturas (costilla, esternón), neumotórax y daño a los órganos viscerales (hígado, bazo, corazón) [46, 47, 48]. Varios informes de casos supuestamente han relacionado el uso de dispositivos mecánicos con lesiones clínicamente importantes, lo que genera preocupación de que los dispositivos mecánicos pueden aumentar el riesgo de lesión en comparación con la RCP manual [49, 50, 51]. Si bien la evidencia de los estudios de cohortes ha producido resultados mixtos, la interpretación de estos estudios es un reto ya que son propensos al sesgo de selección y la calidad de la RCP manual administrada, como el grupo de comparación, generalmente no se registra [52, 53, 54, 55]. Los ensayos PARAMEDIC, LINC y CIRC fueron diseñados para examinar la efectividad clínica de los dispositivos mecánicos, en lugar de examinar específicamente las lesiones, pero es notable que estos ensayos no informaron una diferencia en los patrones de lesiones o la gravedad entre los pacientes que recibieron cofres manuales y mecánicos compresión [17, 18, 19].


Koster et al. recientemente publicó un ensayo controlado aleatorizado de no inferioridad (estudios que intentan demostrar que un tratamiento no es mejor que otro) que proporcionó la evidencia más sólida en relación con la lesión atribuible a los dispositivos mecánicos de compresión torácica [56]. En total, 374 pacientes fueron aleatorizados para recibir LUCAS CPR, Autopulse CPR, o para continuar recibiendo RCP manual [56]. El resultado primario fue un daño grave a los órganos viscerales relacionado con la reanimación que pone en peligro la vida. Los datos de resultado estuvieron disponibles para el 90% de los participantes. En comparación con la RCP manual, el análisis de no inferioridad mostró que LUCAS no aumentó el riesgo de lesión. Sin embargo, no se puede descartar un aumento de la lesión con el dispositivo Autopulse. La profundidad de las compresiones de pecho manuales entregadas en el grupo de RCP manual fue de 48 mm (SD 9), que es ligeramente inferior a la profundidad objetivo recomendada actual de 50 mm [6].


Implementación de la RCP mecánica en tratamientos avanzados


Intervención cardíaca percutánea (ICP) y tomografía computarizada


La administración de compresiones manuales de alta calidad durante los procedimientos de obtención de imágenes, como la angiografía coronaria o la tomografía computarizada, es prácticamente desafiante debido al posicionamiento requerido del equipo de radiología. Varias series de casos describen la experiencia de los centros especializados en la realización de angiografía coronaria intra-paro y la ICP facilitada por la RCP mecánica, con tasas de supervivencia hospitalaria informadas de aproximadamente el 25% [57, 58, 59]. Wagner et al. [58] reconocen que el movimiento durante la RCP aumenta la complejidad del procedimiento, pero recomiendan estrategias como una breve pausa de la RCP durante la implantación del stent para superar este desafío. Si la transferencia de rutina de pacientes en paro cardíaco refractario a la ICP durante la RCP continua mejora el resultado del paciente aún no se ha determinado.

El transporte de un paciente en paro cardíaco al escáner raramente mejora el tratamiento. Sin embargo, puede haber casos en los que un paciente programado para una tomografía computarizada tenga un paro cardíaco justo antes del comienzo de la exploración. En estas circunstancias, puede ser razonable proceder con la exploración para confirmar la presencia de una causa reversible tratable, como una embolia pulmonar masiva. En tales pacientes, se puede obtener imágenes de calidad aceptable, mientras que la RCP se administra mediante un dispositivo mecánico [60].


RCP extracorpóreo


La RCP extracorpórea (RCPE) es una estrategia de tratamiento de paro cardíaco mediante la cual los pacientes son sometidos a bypass cardiopulmonar. Si bien las pruebas que respaldan la RCPE son limitadas y se basan en estudios observacionales, varias regiones han establecido sistemas en los que se puede ofrecer RCPE a pacientes que puedan restringir los criterios de inclusión [61, 62]. Varios de estos sistemas usan RCP mecánica para facilitar la inserción de las cánulas intravasculares E-RCP [63, 64, 65].


En París, por ejemplo, la RCP mecánica se ha utilizado como puente para la RCP-C prehospitalaria en 156 pacientes, con una tasa general de RCE del 77,8% [63]. De manera similar, el estudio australiano CHEER incluyó a 26 pacientes en paro cardíaco refractario tratados con un protocolo de atención que incluía RCP mecánica, hipotermia terapéutica, RCPE e ICP [64]. Catorce (54%) sobrevivieron al alta hospitalaria, todos los cuales tuvieron una recuperación neurológica completa.

El actual Enfoque Hiperinvasivo basado en Praga en el paro cardíaco (NCT01511666) proporcionará nueva información importante sobre el papel de la RCP mecánica como un puente para RCPE [66].


Donación de Organos


La donación descontrolada después de la muerte circulatoria (DODMC) proporciona un sistema por el cual los órganos pueden recuperarse después de un paro cardíaco repentino en los casos en que no ha sido posible obtener un REC [67]. Esto permite la recuperación de órganos como pulmones, riñones e hígado. Si bien este concepto plantea desafíos legales, éticos y prácticos, brinda la oportunidad de aumentar el número de órganos de donantes viables [67, 68].

El uso de la RCP mecánica como un puente para la donación de latidos no cardíacos también se ha descrito en varios países [37, 67]. El uso de la RCP mecánica proporciona un sistema para limitar el tiempo de isquemia caliente [68] a la vez que proporciona un entorno controlado en el que se puede buscar el consentimiento para la donación. En España, se trasplantó un número comparable de órganos con una tasa similar de fracaso del injerto después de la implementación de la RCP mecánica como parte de un protocolo de DODMC [69]. El estudio también destacó que tres pacientes, después de la implementación del protocolo y la iniciación de la RCP mecánica, obtuvieron REC, de los cuales uno hizo una buena recuperación.

Las decisiones clínicas para referirse a intervenciones avanzadas que salvan vidas (por ejemplo, RCPE) frente a la donación de órganos presentan dilemas éticos que requieren una consideración cuidadosa [70].


Optimizar el uso clínico de dispositivos mecánicos


Tiempo de implementación


En sistemas de emergencias donde los dispositivos mecánicos están disponibles, un desafío clave para el profesional sanitario es la decisión en cuanto al instante durante el paro cardíaco en el cual desplegar el dispositivo mecánico de compresión de tórax. En una metarregresión de datos extrahospitalarios, Bonnes et al. [71] identificó una asociación entre mejores resultados de la reanimación y la implementación precoz del dispositivo.

Un análisis de subgrupos en el ensayo PARAMEDIC identificó una disminución de la supervivencia a los 30 días en pacientes tratados con un dispositivo mecánico que presentaba un ritmo desfibrilable (odds ratio 0.71, IC 95% 0.52, 0.98) [19]. Una explicación plausible para esto es que el protocolo de estudio requirió el despliegue del dispositivo mecánico antes de la desfibrilación, lo que provocó retrasos en la desfibrilación en el grupo mecánico de RCP, aunque este retraso no se midió en la prueba. Por el contrario, el estudio LINC, que adoptó un algoritmo de tratamiento de RCP mecánico modificado, no encontró diferencias en el resultado entre los grupos de tratamiento en pacientes con ritmo desfibrilable (p. Ej., Diferencia de tratamiento de alta hospitalaria 0.6%, IC 95%: 5.6, 6.9). un aumento del tiempo medio hasta el primer choque en el grupo de RCP mecánica (4 min mecánico (IQR 2,5) versus manual 3 min (IQR 2, 4), P <0,001) [72].

La administración de compresiones manuales de alta calidad durante un período prolongado de tiempo es físicamente agotadora [11, 73]. En el contexto de un paro cardíaco prolongado con un número de rescatadores limitado, el uso de un dispositivo de compresión mecánica de tórax puede ser una estrategia razonable para evitar el daño potencial asociado con una profundidad de compresión de tórax por debajo de lo óptimo.

Con base en estos datos, parece razonable implementar dispositivos en las primeras etapas en circunstancias en las que las compresiones manuales de alta calidad no se pueden realizar de manera segura. En pacientes con RCP de alta calidad, el despliegue tardío parecería prudente en pacientes con ritmo desfibrilable.


Despliegue


El riesgo clave modificable asociado con el uso mecánico del dispositivo es la pausa asociada con la implementación del dispositivo. Existe el riesgo de que las pausas prolongadas asociadas con el despliegue del dispositivo durante la primera parte de un evento de paro cardíaco puedan compensar el posible beneficio posterior de la RCP mejorada.

En la práctica clínica, la literatura publicada informa de una marcada variabilidad en el tiempo de no compresión durante el despliegue del dispositivo, con pausas de más de 1 minuto informadas [74]. En el ensayo LINC, la mediana de la pausa de compresión del pecho asociada con el despliegue del dispositivo fue de 36.0 s (IQR 19.5, 45.5) [75]. Sin embargo, la mejora subsecuente en la fracción de flujo después del despliegue del dispositivo significó que la fracción de flujo mediana durante los primeros 10 minutos del paro cardíaco fue mayor en el grupo de RCP mecánica (mecánica 0.84 (RIC 0.78, 0.91) versus manual 0.79 (RIC 0.70) 0,86), p <0,001). Un patrón similar se observó en el ensayo CIRC [17].


El entrenamiento de alta calidad que se enfoca en minimizar las pausas es una estrategia efectiva para reducir las pausas de compresión del pecho asociadas con el despliegue del dispositivo [40, 76]. Levy et al. [76] implementó un sistema que incorporó un enfoque de equipo coreografiado para la implementación del dispositivo, informes, simulacros de simulacros de reanimación y adaptaciones al proceso de implementación para minimizar las pausas. La implementación de este sistema se asoció con una reducción significativa en la pausa mediana inmediatamente anterior a la primera compresión mecánica del tórax (21 (IQR 15, 31) frente a 7 (IQR 4, 12) s, p <0,001). Siempre que se implementen sistemas de RCP mecánicos, se debe iniciar un cuidadoso sistema de aseguramiento de la calidad para asegurar el despliegue óptimo del dispositivo y evitar interrupciones prolongadas en las compresiones de tórax.


Futuros desarrollos


La integración de la RCP mecánica con otras tecnologías, como la tecnología de compresión-descompresión activa o los dispositivos de umbral de impedancia [77], tiene el potencial de afectar la eficacia de los dispositivos mecánicos de compresión torácica comercializados actualmente. Sin embargo, un estudio reciente descubrió que la integración de la tecnología de compresión-descompresión activa con un dispositivo mecánico de compresión de tórax LUCAS no mejoró el dióxido de carbono al final de la espiración, en comparación con el uso de un LUCAS sin la tecnología [78].

En el futuro, existe la posibilidad de que los dispositivos mecánicos de compresión torácica valoren el suministro de compresión torácica en función de indicadores fisiológicos, como el dióxido de carbono al final de la espiración o la presión arterial [79].


Conclusiones


La provisión de RCP de alta calidad es un factor clave modificable asociado con la supervivencia en el paro cardíaco. Los dispositivos mecánicos de compresión torácica brindan consistentemente compresiones torácicas de alta calidad, pero esto no se traduce en mejores resultados para el paciente cuando los dispositivos se utilizan de forma rutinaria en una PCEH. Se necesitan ensayos adicionales para evaluar el uso rutinario de dispositivos mecánicos en la PCIH.

El uso de dispositivos mecánicos en circunstancias específicas (por ejemplo, transporte en ambulancia / helicóptero, ICPp) donde las compresiones torácicas de alta calidad garantizarse puede ser una estrategia razonable. En todas las situaciones en las que se usan dispositivos mecánicos, los médicos deben asegurarse de que el dispositivo se despliegue con una interrupción mínima en la entrega de compresión torácica.


Entrada de: M. Sinués Júdez. Graduado en Enfermería, Técnico en Emergencias Sanitarias, Instructor del Plan Nacional de RCP bajo estándares SEMICYUC.